羅志揚's 的頭像

保險人講日常事

理賠惡疾

「天氣轉涼了,筆者在此叮囑大家多穿衣」

 

或許你也有發現,本欄多天沒有更新,原因很簡單,筆者積勞成疾了!哈哈,倒是沒有那麼誇張,我只是有一天晚上,沒有發現天氣轉涼,仍然在家中空調全開,穿著的衣衫依舊,短衫短褲,結果就是著涼感冒了。自上周三起就發燒感冒,也不能發聲,情況一直到星期天也沒有轉好。幸好家中有人打點一切,不然我跟我家中的兩隻愛犬也命不久矣。

 

老實說,我覺得病情沒有轉好的原因,除了是流感病菌太強外,就是被工作的事情煩憂得喘不過氣。接連地在處理賠案,其中有一件賠案使我非常惱怒,亦使我反思保險的意義。

 

事情是這樣的,我客戶有一宗物質損壞案件。客戶公司的財物意外破損,經工程公司核實並不可疑。期後工程公司正式進行修復,當時的報價並不昂貴,所以保險公司亦沒有表現得非常緊張。及後保險公司在首次核對賠案資料前,竟第一時間拒絕接受處理這賠案,我是十萬個無奈的。我當時問道,「是基於條款哪一條所以不賠償」。保險公司涉事人員並沒有回答,案件就一直拖延到保險公司一位新經理上任才得到妥善處理。

 

所謂「新官上任三把火」,當我以為賠案可得以順利處理時,問題又來了。我非常配合地協助提供一切有關資料,我自問資料是「有多無少」,並不存在矛盾之處。賠案部分部分卻未能得到補償,客戶大約只得到應得賠款的百分之九十。我非常火大,於是直接致電該位經理。撥通該電話,我馬上十分後悔,我實在不適合處理賠案,或許是我還沒有掌握到當中技巧。「你聽我講先,你聽我講先,你當我講先」在對話中不斷地中斷你的表述,不斷以更高聲量截斷你的說話。更重要的是,對話十分業餘(Layman),我再三嘗試問道「到底你們拒賠是根據保單的哪一條」,也沒有得到任何回應。

 

我習慣把遇上的問題,分享給圈子內的朋友,朋友說法大約也與保險公司的立場一致,我不禁搖頭。大家都不是根據或引述保單條款,合理地解釋拒賠的原因。或許我能夠勉強接受其中原因,但是保單是客戶所購買的,就應假定保單中的用語應該是簡單易懂,不應帶有難懂的技術用語,使保險公司處於有利的位置。

 

由於我不能公開細節,我只能夠說,賠案揭露保單的灰色地帶實在太多,保單持有人時刻處於非常被動的狀態。即使有投訴機制,也只能夠將責任推卸在經紀或客戶身上。我至今仍不能接受保險公司賠償部的解釋,我得向大家解釋一點,理賠部人員未必百分之百懂得保單,過往我在核保部工作時,時常有理賠部人員向核保部同事請教保單核保原理,以便以恰當邏輯處理賠案。邏輯很重要,可是現在保險公司的分工方式,使同一家保險公司可能出現對保單不一致的解釋。

 

曾聽過一個說法,「含糊的灰色地帶使保險有趣」Sorry,我不能接受。

所有評論

Daniel - 2017年10月24日 02:36

「含糊的灰色地帶使保險有趣」,有兴趣知,benefits goes to who?

羅志揚 - 2017年10月24日 09:31

謝謝讀者Daniel的查詢。一般來說, 保險公司先發制人, 可以說是傳統上佔優的一方。我提到的灰色地帶主要有兩種。

 

一, 故意或不知怎地在保單一些微小處作改動, 造成看似與同行保險公司看齊的條款, 可是實質操作卻出現較高門檻或加設其他理賠條件, 致使得物無所用。這個情況常見, 但由專業經紀處理, 還算是能夠看出來。

 

二, 另一種就是我碰到的, 保單完全空白沒有解釋。情況難以具體說明, 要說明的, 要寫一篇新文章作解釋。簡單來說, 就是保障範圍以外, 理應以除外條款除外。部分賠償項目可納入保障範圍, 又沒有明確被除外條款除外, 卻被保險公司理賠人員說甚麼行規, 一向做開都係咁的理據拒賠該等項目。

 

理賠經驗較少的經紀就被擺了一道, 問題真的出現在保單設計上。遇到這般問題, 只能沉實地處理, 預計都要花很長時間與保險公司拉鋸, 以後有機會再講。

S

Sam_hs - 2017年10月24日 14:29

Firstly I really appreciate that you always bring us insurance related topic to discuss and please take care.

As I understood, an ambiguous wordign will generally be construed in favour of the insured as the insurance policies is mostly drafted by insurer. However, it really depends on the case and wording which is not disclosed in this case.

Hope your case can be solved soon. 

羅志揚 - 2017年10月24日 15:31

(此留言己被博主刪除。)

羅志揚 - 2017年10月24日 15:33

Hi Sam

 

Thanks for your comment. When there is ambiguity it could benefit either side. It has to be assessed case by case.

 

However when we talk about in most of the occasions, an individual client who did not employ a broker or any intermediary with him / her. Client must be in a worse position to defend his/her interest. First client does not know much about insurance including the wording itself and insurance theory.

 

In addition, client has a lower bargaining power. When a claim is reported to insurer, insurer tends to protect and prevent herself from paying (according to my personal experience). Client go forward interest (including the interest of obtaining renewal terms) would be disregarded.

 

For some cases even the client employed an insurance broker. Comparing to insurance broker, insurance company usually has a stronger back up like legal counsel, external coverage counsel, surveyor in favour of their position. This “supply chain” works for the insurer. As a result you can see where the benefit goes to.

 

You may note there are several ways to handle disputes including Claim dispute reporting regime or HKIAC (arbitration centre). Again insurers rely heavily on their external coverage counsel, legal counsel which are extremely experienced to defend their position.

 

May I ask would an Insured pay so much money to log a claimagainst an Insurer for their well deserved interest. I rarely see it except those high profile cases which happened once a decade.

 

I hope my sharing can help

羅志揚 - 2017年10月24日 15:42

Hi Sam

 

I would like to add one more thing. The current situation (adverse to insured) is partly because there is little awareness to protect insured interest. 

If there is legal funding/ class action by law in place, it will come to an end of insurer hegemony.

S

Sam_hs - 2017年10月24日 16:17

I think it really depends on the arguing point and the rules used in interpreting the contract. 

Theoretically, the rule I mentioned above is used when there is alternative interpretation can be applied by the insured. However, we all know that the insurer may not follow the rules (they may even not know the rules)  and they definitely have more resources than normal clients. If the client really is not satified and have solid points, I think ICCB can help.However, it really depends on the case.

 

The following case is extracted form ICCB's web. 

http://www.iccb.org.hk/b5_application.htm

保險公司草擬保險合約時,用詞應該具體明確,否則疑點利益會歸於保險合約持有人,因為「針對文件草擬人慣例」指明:「假如合約條款意思含糊不清,負責草擬該條款的一方需要接納不利於它的解釋,而疑點利益應該歸於另一方」。

 個案三十三

被保人在上海旅遊途中遺失相機袋,內有攝錄機、鏡頭、濾光鏡、數碼相機、記憶咭及數顆電池等等,於是向保險公司索取旅遊保險及家居保險賠償。保險公司按照旅遊保險賠償損失,但是賠償金額不足以彌補被保人的全部損失,於是提出以家居保險的個人寰宇保障賠償其餘約15,000港元的索償金額。

家居保單的條款訂明:「手提著的行李及行李內的物品如有損失或損壞,保險公司就每宗事故最多會賠償5,000港元」。保險公司表示「手提」一詞並不一定受狹義的解釋局限,即由被保人手提著,保險公司解釋有關保險條款指的情況是:某人遺失物件之前,該物件是由他隨身攜帶/提著的。由於相機袋在餐廳被盜前是由被保人隨身攜帶,因此保險公司認為應當引用有關保險條款,打算按照被保人的家居保單賠償5,000港元。

被保人不同意賠償金額,堅稱他進膳時把相機袋放在椅子下,十分鐘後便發現相機袋不翼而飛,由於相機袋遺失時並非由被保人手提著,所以不應引用有關保單條款。

投訴委員會仔細審閱雙方爭拗的保險條款後,認為「手提著的行李」並不等同「手提行李」。根據嚴謹的法律解釋,投訴委員會認為「手提著的行李」只應局限於某人手上提著的行李。

投訴委員會相信應該引用「針對文件草擬人慣例」,疑點利益應歸於投訴人,認為不應引用上述保險條款,故裁定投訴人應該悉數獲得賠償。

 

羅志揚 - 2017年10月24日 20:31

HI Sam

 

ICCB only works when it comes to personal claim dispute.

Unfortunately corporate insurance is not in the scope of their work.

S

Sam_hs - 2017年10月24日 21:51

Sorry that I overlooked your case

Daniel - 2017年10月24日 23:32

Mr. Law,

Thanks for replying to my question.  

My understanding is that common law is so huge in its implication (say reasonable care of the insured not to create  a peril ), it is difficult if not impossible to list all terms / requirement  in a policy.

A lot of time we ignore those small prints indeed. 

Thanks for your articles which give a rarely seen  behind the scene aspect of your field

 

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